Хирургическое лечение меланомы

Среди злокачественных опухолей меланома занимает особенное место. С одной стороны, это связано с агрессивным характером меланомы и серьезностью прогноза, с другой стороны - с возможностью её излечения на стадии локаль­ного процесса.

В последние годы в онкологии наметился подход к сберегательным операци­ям, который подразумевает выполнение щадящих хирургических вмешатель­ств. Считается, что такое вмешательство не приведёт больного к инвалидизации и, одновременно будет соответствовать принципам радикальности в онкологии.

Можно с уверенностью говорить о том, что хирургический метод ле­чения меланомы кожи эволюционировал в сторону консервативной хирур­гии. Повсеместно применяемое до недавнего времени стандартное широкое иссечение меланомы вытесняется экономным подходом к хирургическому лечению меланомы. Внедрению такого подхода к хирургическому лечению меланомы способствовали два обстоятельства. Во-первых, были изучены биологические свойства меланомы и определены основные факторы ее прогноза.

Стало очевидным, что местный рецидив нехарактерен после хирургического лечения меланомы, а ос­новную проблему в лечении рецидивов болезни составляют метастазы. Во-вторых,  были проведены широкомасштабные исследования, которые доказали при­емлемость методов щадящего хирургического лечения меланомы при точном соблюдении показаний.

Первичная меланома кожи является ярким примером разнообразия опухолей. Боль­ные с меланомой имеют шансы стойкого излечения на любой стадии местной опухоли в достаточно широком диапазоне от 90% до 40%. Они зависят от характе­ристик опухоли и ее микростадии, а также от правильного лече­ния.

Наиболее правильным методом лечения меланомы является ее хирур­гическое удаление. Однако адекватной операция может быть только в том случае, если объем удаленных тканей достаточен для полного контроля над опухолью и, вместе с тем, не приводит к функционально-косметическим дефек­там. Долгие годы считалось, что адекватной для меланомы может быть лишь такая операция, при которой кожа вокруг опухоли иссекается не меньше, чем на 3 см. Исследования последних 30 лет опровергли эту догму.

Исторически сложилось так, что определяющими в развитии подходов к хирургическому лечению меланомы были не экспериментальные исследования ученых, а наблю­дения хирургов за судьбой больных при различных ви­дах операций. Рекомендации к границам иссечения (ши­рина и глубина иссекаемого лоскута тканей) были установлены врачами и описаны в литературе.

В 1976 году Neville Davis, онколог из Queensland Melanoma Project в Австралии, поставил под сомнение необходимость широкого иссечения и предположил, что объем удаленных тканей при хирургическом лечении меланомы должен зависеть от прогностических факторов, главный из которых - толщина опухоли.

B 1977 году А. Breslow и S. Macht на основании соб­ственных исследований показали, что меланомы до 0,76 мм толщиной не рецидивируют и не метастазируют. Ранее они же установили, что метастатический по­тенциал опухоли пропорционален ее толщине.

Более чем 30 лет назад основной про­блемой хирургического лечения меланомы был вопрос о ширине иссекаемого уча­стка кожи. На сегодняшний день в мире было выполнено шесть хирургических клинических исследований, изучавших оптимальные границы иссчения при хирургическом лечении меланомы с различной толщиной опухоли.

На основании двух последних иссле­дований стало понятно, что отступ в 2 см можно считать безопасным. При этом следует отметить, что во всех исследованиях первой задачей была оценка влия­ния величины отступа при хирургическом лечении меланомы на общую выжива­емость, которая не отличалась при разных объемах удаляемых тканей. Второсте­пенной задачей была оценка частоты рецидивов, которая могла отличаться в зави­симости от ширины отступа, что, впрочем, не влияло на общую выживаемость.