Успехи лечения зависят от срока обращения больного н от своевременности предпринятой операции. Лечение рака прямой кишки — хирургическое. Различают операции радикальные и паллиативные. Характер радикальных вмешательств зависит от локализации опухолевого образования. Если опухоль располагается в верхней части органа, возможна резекция со сшиванием концов резецированной кишки (обеспечивается нормальный пассаж кала). Если возникают трудности для наложения анастомоза или не позволяет выполнить его общее состояние больного, после резекции кишки один конец ушивают наглухо, а другой выводят на брюшную стенку — формируют одноствольный анус (операция Гартмана).
При раке прямой кишки возможны различные радикальные операции. Локализация опухоли в верхней трети ампулы позволяет в некоторых случаях выполнить резекцию кишки со сшиванием конец в конец. Если это невозможно или опухоль локализуется в среднем отделе ампулы (выше 6 см от заднего прохода), делают удаление органа с сохранением сфинктера и низведением на место прямой кишки сигмовидной. Если невозможно низвести сигмовидную кишку, выполняют операцию типа Гартмана.
Радикальная операция рака прямой кишки имеет цель получить: наибольший процент выздоровлений, наименьший процент летальности, наименьший процент рецидивов. Удовлетворить этим требованиям можно, суживая показания к радикальной операции и расширяя объем удаляемых тканей. Однако даже теперь, когда на очереди стоит вопрос о ранней диагностике рака прямой кишки, больные, поступающие в этой стадии, составляют лишь 15—20%. Тем не менее, опыт показывает, что, применяя комбинированный метод, возможно расширить границы удаляемых тканей и тем самым обеспечить длительное выздоровление. При более или менее обширных поражениях необходимо производить биопсию, соответственно результатам которой можно или расширять показания к операции — при более доброкачественных формах, или суживать — при более злокачественных.
Подготовка больных раком прямой кишки к операции
Больные, которых приходится оперировать по поводу рака прямой кишки, нередко бывают истощены, малокровны, ослаблены, нуждаются во всестороннем обследовании и в общем укрепляющем лечении. Для повышения общих сил этих больных применяются средства повышающие сердечную деятельность, регулирующие деятельность кишечника, переливание крови, богатая витаминами и высоко калорийная пища.
Радикальные операции па прямой кишке делают под общим обезболиванием с применением миорелаксантов.
Резекция прямой кишки
Это операция при раке, впервые выполненная в нашей стране Б. А. Петровым (1937) и осуществимую только в верхних отделах органа, также называют низкой передней резекцией. Если уточнять отдел кишки, то надо говорить о резекции верхнего (внутрибрюшинного) отдела прямой кишки.
Некоторые онкологи перед операцией для лучшей ориентировки рекомендуют производить катетеризацию мочевого пузыря. Большой опыт операций позволяет не прибегать к этим небезразличным манипуляциям.
Ход операции при раке прямой кишки
Больного ложат на спину. Нижним срединным разрезом широко раскрывают брюшную полость и переводят больного в положение Трендэленбурга. Тонкую кишку полотенцем отводят кверху. В корень брыжейки и под брюшину дугласова кармана вводят 200—250 мл 0,25% новокаина. Потом выполняют тщательную ревизию брюшной полости, уточняют локализацию опухоли, ее подвижность, отношение к соседним органам. Перед тем, как приступить к дальнейшим этапам операции, сигмовидную кишку в 10—12 см от опухоли туго перевязывают узкой марлевой тесемкой, проводя ее через окно в брыжейке. Это препятствует распространению раковых клеток по лимфатическим сосудам.
Пересекают верхнюю брыжеечную артерию, далее перевязывают и пересекают сосуды брыжейки сигмовидной кишки. Это полностью прерывает сосудистую связь опухоли с магистральными сосудами системы воротной вены. Далее рассекают тяжи соединительной ткани между прямой кишкой и крестцом и мобилизуют заднюю стенку кишки, чтобы можно было наложить анастомоз после пересечения на 5 см ниже опухоли. Мобилизуют боковые стенки кишки до уровня боковых связок, а затем отделяют ее у мужчин от дна мочевого пузыря, у женщин — от влагалища. При этом необходимо иметь ясную анатомическую ориентировку, видеть ход мочеточников, подвздошных сосудов, положение мочевого пузыря и внутренних половых органов.
В 3 см ниже опухоли на кишку накладывают пищеводный зажим, а на сигмовидную кишку в области предполагаемого пересечения накладывают два зажима, один из которых должен быть изогнутым. Между зажимами кишку пересекают. Периферический конец заворачивают в полотенце и отводят вниз. Конец сигмовидной кишки подводят к прямой и накладывают два ряда узловых швов, верхний из которых должен быть в 1,5 см от зажима. Швы первого ряда сразу не завязывают, а берут каждый из них на кровеостанавливающие зажимы, затем завязывают, осторожно подавая сигмовидную кишку тупфером, налавливая им на ее переднюю стенку.
Вовлечение в процесс стенки мочевого пузыря не должно останавливать от радикальной операции — надо ее сочетать с резекцией пузыря, которую завершают наложением временного надлобкового свища с введением двойной трубки и обеспечением постоянного промывания в течение 7—8 дней после операции. Промывание мочевого пузыря осуществляют раствором фурацилина 1:5000 (приготовленного стерильно), направляя его в мочевой пузырь по тонкой трубке со скоростью 60—70 капель в одну минуту. Это обеспечивает гладкое заживление раны мочевого пузыря.
Прорастание во внутренние половые органы потребует их удаления одним блоком; у молодых женщин надо стараться оставлять яичники, если это не будет связано с нарушением онкологических правил.
Период после операции рака прямой кишки
Послеоперационный период ведут так: через трубки 3 раза в день промывают прямую кишку слабыми растворами антисептиков. Если вводят одну трубку, то необходимо растянуть сфинктер, чтобы вызвать его парез. Трубки удаляют через 7—9 дней после операции.
В течение 5 дней больным вводят антибиотики. До снятия швов назначают жидкую пищу и препараты для задержания стула.
Послеоперационные осложнения
Одним из осложнений во время и после операции является кровотечение, опасное для жизни больного. Непосредственную опасность после операции представляет шок: больные умирают в течение 1—2 дней. Наиболее частую опасность представляет инфекция ран. Нужна самая совершенная подготовка кишечника до операции, чтобы предохранить больных от испражнений, хотя бы в первые дни. Если вследствие сужения кишки нельзя освободить ее от содержимого, приходится производить операцию в два этапа. Сначала накладывают противоестественный задний проход, а затем по восстановлении сил больного производят операцию рака прямой кишки.
После операции на прямой кишке, как правило, происходит задержка мочи, причем больные часто сами не жалуются на нее. Приступать к выведению мочи надо через 10 часов после операции; делать это не менее трех раз в сутки, иначе мочевой пузырь растягивается, запрокидывается кзади и теряет способность сокращаться.
